Aanmelden Zing je sterk bij geheugenproblemen en dementie In Amare – Den Haag "*" geeft vereiste velden aan 1Over jullie2Voorkeuren & ervaring3Betaalgegevens4Afronding URLDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Over jullieIn dit formulier geef je je voor op één, twee of alledrie de workshops uit de workshopreeks in Amare, Den Haag, met workshops op 3, 10 en 17 oktober. Vul hieronder de gegevens in over jullie als duo: de deelnemer met geheugenproblemen of dementie en de deelnemer die naaste / mantelzorger is. E-mailadres contactpersoon*Op welk e-mailadres kunnen we jullie bereiken? E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen Deelnemer #1*Gegevens van de deelnemer met geheugenproblemen of dementie Voornaam Achternaam Leeftijd*Woonplaats* Plaats Deelnemer #2*Gegevens van de deelnemer die naaste / mantelzorger is Voornaam Achternaam Leeftijd*Woonplaats Plaats Voorkeuren en ervaringWat is jullie favoriete muziekstijl en/of zijn jullie favoriete liedjes?We proberen hier rekening mee te houden bij de workshops!Hoeveel ervaring heb je met zingen?Deelnemer #1 – met geheugenproblemen of dementie Ik zing thuis graag Ik zing in een koor / heb in een koor gezongen Ik heb helemaal geen ervaring Anders Hoeveel ervaring heb je met zingen?Deelnemer #2 – naaste / mantelzorger Ik zing thuis graag Ik zing in een koor / heb in een koor gezongen Ik heb helemaal geen ervaring Anders BetalingMeld je aan voor één, twee of alledrie de workshops.Ik doe mee aan de workshop(s) op:*Maak eerst hier je keuze. Daarna verschijnt per workshop de optie om voor vol tarief (€ 10) of gereduceerd tarief (€ 5 of € 1) deel te nemen. Vrijdag 3 oktober Vrijdag 10 oktober Vrijdag 17 oktober Workshop 3 oktober*Vormt het volle tarief een drempel voor deelname? Kies dan een van de gereduceerde tarieven. Vol tarief € 10 Gereduceerd tarief € 5 Gereduceerd tarief € 1 Workshop 10 oktober*Vormt het volle tarief een drempel voor deelname? Kies dan een van de gereduceerde tarieven. Vol tarief € 10 Gereduceerd tarief € 5 Gereduceerd tarief € 1 Workshop 17 oktober*Vormt het volle tarief een drempel voor deelname? Kies dan een van de gereduceerde tarieven. Vol tarief € 10 Gereduceerd tarief € 5 Gereduceerd tarief € 1 Bijdrage voor een ander (optioneel)Wil je, naast je eigen bijdrage, ook (een deel van) de bijdrage betalen voor iemand die het niet kan missen? Klik dan een van de extra betaalopties aan. Ik betaal Zing je sterk voor een ander Ik betaal Zing je sterk deels voor een ander Ik betaal Zing je sterk deels voor een ander Totaal Kies een betaalmethode*iDEALCreditcardCreditcardKaartdetails Naam kaarthouder TenslotteVia welk kanaal ben je bij Zing je sterk terechtgekomen?*ToestemmingToestemming gegevens*Jouw gegevens worden uitsluitend gebruikt om je te informeren over je deelname aan de Zing je sterk-workshopreeks. We bewaren de persoonsgegevens niet langer dan strikt noodzakelijk. Ja, ik geef Zing je sterk toestemming mijn persoonsgegevens te gebruiken voor bovenstaande doeleinden
